Ginger Taffy
Rottweiler Kennel
Rottweiler Kennel
Úvodem: Osteochondrosis dissecans (osteochondritis dissecans, dále – OCD) je onemocnění mladých rostoucích psů, zejména velkých a obřích plemen. Postihuje kloubní chrupavku a růstovou ploténku. Patří do skupiny DOD (developmental orthopaedics disease, vývojová onemocnění skeletu).
Vyvolávající faktory: Jedná se o tzv. multifaktoriální onemocnění, tj. onemocnění vznikající působením více faktorů. Mezi nejdůležitější patří genetické vlivy, výživa, trauma a lokální ischemie.
Genetické faktory: U podobného onemocnění lidí byla prokázána dědičnost. U psů se objevuje téměř výlučně u velkých a obřích plemen, proto se považuje za geneticky podmíněné onemocnění. Nejčastěji postižená plemena jsou labrador, zlatý retrívr, rotvajler, ostatní retrívři, bulterier, bulmastif… Obecně jde o rychle rostoucí plemena, a taktéž obecně platí, že je toto onemocnění diagnostikováno především u psů samců (rychlejší růst oproti fenám). Se vznikem onemocnění se počítá mezi 5.–12. měsícem věku, i když klinické vyjádření může být evidentní až v ranné dospělosti. Nejčastěji se OCD objevuje na hlavici ramenní kosti, dále na chrupavkách patní kosti, na hlavici stehenní kosti v kolením kloubu a v lokti.
Výživa: Předpokládá se, že nadměrný přísun energie a vápníku vede k nepřirozeně rychlému růstu a přispívá k rozvoji DOD, což je typické zejména právě pro velká plemena psů. U psů krmených ad libidum (neomezený přístup ke krmivu) je obecně výrazně vyšší podíl postižených jedinců než u psů krmených dle krmných tabulek či návodu výrobce komerčního krmiva.
Trauma: OCD se objevuje v místech zvýšeného biomechanického stresu, tj. v té části kloubu, na kterou působí největší síla/zátěž při pohybu (hovoříme o chronické traumatizaci). Anamnesticky také často zjišťujeme, že pacient krátce před objevením se prvních příznaků nemoci byl vystaven abnormální fyzické zátěži nebo přímo prodělat úraz (akutní traumatizace).
Ischémie: Nedostatečné prokrvení rostoucí chrupavky vede k jejímu poškození až odumření (nekróze). Tato nekrotická ložiska jsou mnohem citlivější na působení mechanického stresu, tj. jsou to predispoziční místa pro vznik poškození – OCD. V případě, že nekrotická chrupavka zůstane v části kosti, jež osifikuje (vápenatí), pak může trauma vést k poškození nejen povrchově uložené kloubní chrupavky, ale i vlastní kosti. Proč přesně k lokální ischemii dochází, není zcela jasné. Uvažuje se o vlivu příliš rychlého růstu, kdy cévy nestačí rozvoji ostatní tkáně (chrupavky). Přesně definovat, který z uvedených vlivů je tím nejdůležitějším, většinou není dost dobře možné, při prevenci i léčbě je třeba soustředit se na všechny.
Mechanismus vzniku OCD: Rostoucí kost má na každém konci tzv. růstovou ploténku. V této ploténce vznikají buňky, které vytvářejí nově vznikající kost. Na úplném konci kosti se nachází chrupavka. U rostoucích jedinců má epifyzeální a artikulární část. Epifyzeální je mezi růstovou ploténkou a artikulární částí chrupavky, artikulární je mezi epifyzeální a volným okrajem kloubu. U dospělých jedinců nacházíme již jen chrupavku artikulární, která je na rozdíl od epifyzeální avaskulární, tj. neobsahuje žádné cévy a je vyživována difúzí (prostupem) z nitrokloubní tekutiny. U některých jedinců vzniknou během růstu/vývoje chrupavky ischemizovaná (nedostatečně prokrvená) ložiska, která znekrotizují a vytvoří mikropraskliny. Na základě těchto mikroprasklin se mohou vyvinout tři formy defektu chrupavky, popř. i kosti:
1. povrchová eroze chrupavky – častá např. na hlavici kosti ramenní;
2. flap – kousek chrupavky se částečně uvolní a volně „visí“ do prostoru kloubu;
3. kloubní myška – část chrupavky se i s kouskem přiléhající kosti úplně uvolní do kloubu a volně se v ní pohybuje, působí tedy jako cizí těleso.
Klinické příznaky: Nejčastěji se u postižených psů objevuje postupně progredující kulhání, které může být permanentní nebo občasné. Může se ale objevit i jako kulhání náhle vzniklé – zejména po nadměrné fyzické zátěži či traumatu. Kulhání bývá téměř vždy jen na jednu končetinu, i když jsou změny často symetricky na obou končetinách. V některých případech je kulhání téměř neznatelné, přestože klinický (hlavně rtg) nález je dramatický. Uplatňuje se kompenzační mechanismus tj. „kulhá na obě, a tím kulhání zastírá“. Zpočátku se potíže objevují jen po větší zátěži nebo odpočinku (pes to „rozchodí“). Postižené klouby mohou být oteklé, bolestivé a citlivé na ohyb. Často je zjišťována nestabilita a omezená hybnost kloubu. Věk postižených psů je 6–12 měsíců. Je třeba ještě zdůraznit, že část pacientů nevykazuje subjektivně žádné zásadní potíže i přes výrazný klinický nález, a naopak část pacientů má výrazné pohybové obtíže, i přes relativně dobrý klinický nález. Tzn. že neexistuje přímá korelace mezi rozsahem poškození chrupavky a kloubu a klinickým vyjádřením.
Diagnostika: Klinické vyšetření a anamnéza – poměrně typické anamnestické údaje (věk atd.) mohou být dobrým vodítkem. Klinické vyšetření zahrnuje předvedení pacienta v kroku i klusu, prohmatání a stresové zkoušky. Tedy ztížení pohybu překážkami a přechodným násilným uvedením podezřelého kloubu do maximálního ohnutí/natažení. To má za následek u poškozeného kloubu zvýraznění kulhání.
RTG vyšetření – je pro diagnostiku OCD rozhodující. Běžně prováděné standardní projekce nemusejí být vždy postačující a často je nutné přistoupit k projekcím šikmým apod. V případě, že ani speciální projekce neodpoví na otázku, jakým způsobem je kloub poškozen, je možné provést kontrastní artrografii (nástřik kloubu kontrastní látkou).
Cytologie kloubní tekutiny – sice není pro toto onemocnění specifická, ale může pomoci vyloučit jiné příčiny poškození kloubu.
Artroskopie – velmi přesná metoda pro diagnostiku kloubních chorob, bohužel cenově náročná a v ČR dostupná jen na několika málo pracovištích, používá se i terapeuticky.
Sonografie kloubu – má význam zejména při diagnostice poškození ramenního kloubu, v ČR jsou s ní zatím nedostatečné zkušenosti, velkou výhodou je její neinvazivnost.
CT (computerised tomography), MRI (magnetic resonance imaging) – vysoce přesné a nadstandardní diagnostické techniky. Ani tyto diagnostické metody nevedou vždy k jednoznačnému rozhodnutí o příčině a rozsahu poškození kloubu. V těchto případech je jedinou zbývající (a nutno říci, že hojně využívanou) metodou tzv. explorativní chirurgie . Zjednodušeně řečeno, kloub se otevře a je prozkoumán in natura.
Prognóza: Je závislá na řadě faktorů, jako je věk pacienta v době stanovení diagnózy, rozsah poškození kloubu, hmotnost pacienta, jeho pohybové zatížení apod. Většinou je opatrná až špatná, neboť toto onemocnění často zpočátku uniká pozornosti majitele a je i těžko diagnostikovatelné, než dojde k rozvoji klinických a rentgenologických příznaků. V tomto okamžiku však už je obtížně řešitelné – „onemocnění si jde již svou vlastní cestou“.
Terapie: Vždy je zavedena terapie konzervativní (léky, klid) a popř. i terapie chirurgická. Chirurgickou terapii volíme v případě kloubní myšky (je silně dráždivá) a v případě včasného záchytu onemocnění, kdy ještě nedošlo k rozvoji artrotických změn. V každém případě je alfou i omegou, ať už je zvolena terapie jen konzervativní nebo i chirurgická, omezení zátěže, a tedy dráždění poškozeného kloubu. Tím rozumíme dosažení, resp. udržení co nejnižší hmotnosti psa a omezení pohybové zátěže. Snížení tělesné hmotnosti je u psů stejný oříšek jako u lidí. Dnes už naštěstí existuje řada komerčně vyráběných diet určených pro redukci tělesné hmotnosti, resp. pro její udržení. U pacientů krmených domácí stravou, je možné přílohy nahradit balastem s vysokým obsahem vlákniny, které zajistí pocit sytosti a přitom nejsou energetickým zdrojem (např. pohankové slupky). Restrikce pohybu znamená zjednodušeně vodítkový režim, a to minimálně několik týdnů, u těžkých případů to může být i trvale. Často nás majitelé takto postižených psů „atakují“, zda je skutečně nutné klidový režim přísně dodržovat, když pes kulhá jen málo, či dokonce vůbec. Odpovím plnou větou: Omezení pohybu je naprosto základním pilířem terapie OCD.
Konzervativní terapie: Zahrnuje podávání protizánětlivých léků (antiflogistik) a látek chránících chrupavku (chondroprotektiva). Antiflogistika blokují zánětlivé procesy, a tím i následný rozvoj artrotických změn (drobné výrůstky v kloubu). Určitou nevýhodou může být, ač to zní paradoxně, souběžné tlumení bolesti. Bolest totiž limituje zvíře v pohybových aktivitách a její útlum může vést k neadekvátní zátěži poškozeného kloubu. Další nevýhodou je iritace trávicího aparátu. Novější preparáty vyvolávají tento vedlejší efekt poměrně vzácně, přesto je nutné s jeho objevením se předem počítat. Z tohoto důvodu se souběžně podávají léky chránící sliznici trávicího aparátu. Doba podávání je závislá na odpovědi na terapii – tj. na ústupu klinických příznaků a rozvoji chronických změn. Obecně dny až měsíce, nárazově i trvale. Chondroprotektiva obsahují jednotlivé složky, z nichž se skládá chrupavka. Komerčně se vyrábějí ve formě roztoku, sypkého prášku, granulátu, tablet, kapslí i v injekční formě pro nitrožilní a nitrokloubní aplikaci. Nejefektivnější je právě tato poslední forma. Koncentrace účinné látky v kloubu je při nitrožilním podání několikanásobně vyšší než při podání per os (do krmiva). Doba podávání je obecně měsíce, s pauzami cca po 2–3 měsících. V případě nitrožilní aplikace je to série 6–8 injekcí 1krát týdně.
V poslední době se objevily i možnosti v oblasti tzv. alternativní medicíny, konkrétně jsou to léčivé čaje dle čínské medicíny. Objektivně je třeba říci, že jde zatím o první nesmělé krůčky na tomto poli a chybí statisticky věrohodné podklady o skutečném přínosu těchto nestandardních metod.
Chirurgická terapie: Jak již bylo výše uvedeno, volíme ji v případě, kdy je nutno odstranit volné nitrokloubní tělísko (myšku) a v případě, kdy ještě nedošlo k rozvoji artrotických změn. V místě poškození chrupavky se provede kyretáž (výškrab) ostrou lžičkou a zarovnání/uhlazení roztřepaných okrajů. Úspěch chirurgického řešení je závislý zejména na poškozeném kloubu (je velký rozdíl v možnosti přístupu do různých kloubů), na rozsahu defektu, stabilitě kloubu, rozvoji sekundárních artrotických změn, stáří pacienta a samozřejmě na kvalitě stanovené diagnózy, operatéra a vybavení příslušného pracoviště. I po provedeném chirurgickém zákroku postupuje další rozvoj artrotických změn – tj. rtg obraz onemocnění se zhoršuje („nemoc si žije svým vlastním životem“). Nicméně pacient se klinicky zlepší – odstranili jsme mu zdroj bolesti.
Jak vidíte rozhodnutí, zda operovat či ne, je často velmi obtížné a může je učinit jen veterinární lékař na základě důkladného vyšetření pacienta a zvážení všech pro a proti.
Závěrem: OCD je onemocnění plíživé, a tím i nebezpečné pro obtížnost diagnostiky v časných stadiích. Nebezpečné je i svojí genetickou podstatou. Je na chovatelích, aby svým odpovědným přístupem pomohli do budoucna výskyt tohoto onemocnění minimalizovat.
(MVDr. Petr Gbelec, AA-Vet, s.r.o. – veterinární nemocnice Zahradní Město, www.aavet.cz)
Popisky k obrázku: Pasivní pohybový aparát – kosti a kluby
1. Mezičelistní kost
2. Kost horní čelisti
3. Čelo
4. Lebka
5. Jařmový oblouk
6. Dolní čelist
7. Oční jamka
8. 1. krční obratel
9. 6 krčních obratlů ze sedmi vyvinutých krčních obratlů
10. Žebro
11. 12 žeber
12. Volné žebro
13. Začátek prsní kosti
14. Konec prsní kosti
15. 3 hrudní obratle
16. 13 hrudních obratlů
17. 1 bederní obratel
18. 7 bederních obratlů
19. Kost křížová
20. Obratle ocasu
21. Lopatka
22. Kost nadloktí
23. Kost vřetení
24. Kost loketní (23+24 předloktí)
25. Zápěstí
26. Nadprsní hrudní končetiny
27. Prsty hrudní končetiny
28. Pánev
29. Kyčelní kloub
30. Stehno
31. Čéška
32. Holení kost
33. Lýtková kost (32 + 33 tvoří lýtko)
34. Hlezno
35. Nárt
36. Prsty pánevních končetin
 | |||
